Puedes imprimir esta misma página y rellenar ambos formularios y enviárnoslo por fax al 961973217 o por correo postal  (o por e-mail), a la siguiente dirección, o bien pulsar aquí y lo obtienes en formato pdf. También lo tienes en el siguiente enlace:

 

MODELO DE AFILIACION EN FORMATO PDF EDITABLE PARA ENVIAR Ó IMPRIMIR

 

Correo electrónico: simap_hlafe@gva.es

 

SIMAP

Sindicato de Médicos de Asistencia Pública  N.I.F. G-46980314

C/General Urrutia, 24-9ª

46006 VALENCIA

 

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DATOS PERSONALES DE AFILIACION

 

Apellidos:....................................................................

Nombre: .........................................

Domicilio:   Calle:........................................................

                  Localidad:................................................. 

                  CP:..............

Teléfono:...................................

Dirección de correo electrónico (@-mail):…………………………………………………

DNI:.............................................

Lugar y Fecha de Nacimiento:....................................................................................................

Lugar y Puesto de Trabajo:.........................................................................................................

 

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AUTORIZACION  BANCARIA

 

Sindicato de Médicos de Asistencia Pública

SIMAP

Nombre del Afiliado:...................................................................................................

 

Datos del Titular de la Cuenta:

      Apellidos y Nombre:..............................................................................................

      N.I.F.:.............................................................................

      Dirección: C/..................................................................

                         Localidad:...................................................                     CP:......................

 

Entidad Bancaria:

      Caja o Banco:.................................................................

      Sucursal:.........................................................................

      Dirección: C/:.................................................................

                         Localidad:....................................................                    CP:......................

 

Nº de Cuenta:

  Entidad         Sucursal   DC     Número de cuenta                                 Fecha y Firma: